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某鋼廠煤氣中毒事故警示

事故經(jīng)過(guò):


2018年2月3日,韶鋼松山股份公司對(duì)7#高爐出口插板閥更換,2:40分檢修完畢,準(zhǔn)備送煤氣。2:56分,能源環(huán)保部2名職工在操作盲板閥送煤氣時(shí),發(fā)生煤氣大量泄漏,造成2名操作工和距泄漏閥門(mén)3.7米的TRT中控室樓內(nèi)14人及噴煤站2人共18人中毒,其中8人死亡。



事故分析


直接原因


   2名操作工未確認(rèn)高爐煤氣出口蝶閥關(guān)閉狀態(tài)且未通知區(qū)域人員撤離,違規(guī)操作盲板閥,導(dǎo)致煤氣從加緊機(jī)構(gòu)處泄漏,且未佩戴空氣呼吸器進(jìn)行作業(yè)。


信息傳遞與夜間作業(yè)

1、信息傳遞不嚴(yán)肅、不規(guī)范。能源環(huán)保部和煉鐵廠對(duì)提前送氣沒(méi)有有效銜接,高爐提前復(fù)風(fēng)送氣等危險(xiǎn)作業(yè)指令只通過(guò)微信群發(fā)通知,沒(méi)有確認(rèn)是否傳遞到崗位和人員,TRT、制粉崗位對(duì)距離較近的煤氣作業(yè)完全不清楚。

2、事故中的1名操作人員連續(xù)工作19小時(shí),疲勞作業(yè)。

3、夜間安排煤氣作業(yè),風(fēng)險(xiǎn)增高,易發(fā)生安全事故。

違章作業(yè)

1、崗位職工作業(yè)前未確認(rèn)蝶閥關(guān)閉情況,沒(méi)有打開(kāi)蝶閥與盲板閥之間的放散,違章作業(yè)。

2、作業(yè)時(shí)未佩戴空氣呼吸器;

安全設(shè)施設(shè)計(jì)存在缺陷

事發(fā)煤氣管道設(shè)計(jì)存在缺陷,煤氣閥組距離7號(hào)高爐TRT中控樓3.7米

事故應(yīng)急救援不力

1、公司調(diào)度對(duì)事故信息報(bào)送和傳遞不及時(shí),用時(shí)23分鐘才通知韶鋼專(zhuān)業(yè)救援隊(duì),應(yīng)急救援遲緩;

2、煤氣應(yīng)急處置過(guò)程中,人力不足,從事故發(fā)生到全部隔離煤氣泄漏源,用時(shí)1小時(shí)12分鐘。