2021年2月24日5時(shí)許，山東信勝爐窯工程有限公司在福建某鋼鐵有限公司2#高爐進(jìn)行爐內(nèi)清理作業(yè)時(shí)，爐內(nèi)作業(yè)吊盤(pán)上的人員及設(shè)備發(fā)生高處墜落，造成3人搶救無(wú)效死亡、1人受傷的生產(chǎn)安全事故。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理及防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：山東信勝爐窯工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)山東信勝爐窯公司）：該公司未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)、未配備安全管理人員，無(wú)固定員工；在承包參與福建某鋼鐵有限公司2#高爐清理作業(yè)項(xiàng)目時(shí)，臨時(shí)招聘31名人員從事該項(xiàng)目作業(yè)（未系統(tǒng)性組織員工進(jìn)行安全技能培訓(xùn)、考核、持證上崗等工作）。事故高爐為福建某鋼鐵公司2#高爐，投建：2011年10月；完工：2013年7月；投入使用：2013年7月；2019年至2020年，該鋼鐵公司廠區(qū)內(nèi)共發(fā)生3起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，均為外包企業(yè)作業(yè)事故：1、2019年12月22日8時(shí)10分許，江蘇蘇華建設(shè)集團(tuán)有限公司在福建某鋼鐵有限公司3號(hào)熱風(fēng)爐安裝現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)件吊裝作業(yè)，作業(yè)過(guò)程中吊裝帶突然斷裂，鋼結(jié)構(gòu)件脫離吊裝帶從離地面約三十米處墜落，砸到從下方經(jīng)過(guò)的江蘇金馬工程有限公司員工，導(dǎo)致其當(dāng)場(chǎng)死亡。2、2020年7月12日9時(shí)40分許，中國(guó)三冶集團(tuán)有限公司承建福建某鋼鐵有限公司煉鐵產(chǎn)能置換項(xiàng)目高爐噴煤系統(tǒng)工程，該工程位于浦南鎮(zhèn)店仔圩的一處土方卸土作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，導(dǎo)致1人當(dāng)場(chǎng)死亡。3、2020年8月21日10時(shí)10分許，武漢中江實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司承建福建某鋼鐵有限公司煉鐵產(chǎn)能置換項(xiàng)目之鋼渣二次處理、修罐間、污泥壓塊及儲(chǔ)灰倉(cāng)等工程，武漢中江實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司1名員工在該工程位于浦南鎮(zhèn)布坑工地作業(yè)時(shí)發(fā)生墜落，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。2021年2月，福建某鋼鐵公司決定對(duì)2#高爐進(jìn)行檢維修，由該公司設(shè)備部負(fù)責(zé)邀請(qǐng)上海寶冶公司、河北廣傲公司和山東信勝爐窯工程有限公司參加高爐清理比選招標(biāo)。福建某鋼鐵公司設(shè)備部綜合評(píng)定報(bào)價(jià)、對(duì)高爐破壞性和工期等因素（未審核投標(biāo)公司業(yè)績(jī)、組織機(jī)構(gòu)和管理架構(gòu)），經(jīng)公司分管副總經(jīng)理董慧軍審批同意后選定山東信勝爐窯工程有限公司負(fù)責(zé)2#高爐進(jìn)行清理作業(yè)。山東信勝爐窯公司爐內(nèi)作業(yè)班組共有4人，分別是：1、馬寧，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負(fù)責(zé)組織、指揮爐內(nèi)清理作業(yè)、操控吊盤(pán)升降，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）2、魏傳廣，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負(fù)責(zé)用撬棍穩(wěn)定吊盤(pán)，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）3、張全，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負(fù)責(zé)操作挖掘機(jī)破碎爐膛壁，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）4、臧俠，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負(fù)責(zé)指揮挖掘機(jī)工作，未持高空作業(yè)證。（事故中受傷）山東信勝爐窯有限公司在福建某鋼鐵公司2#高爐爐膛設(shè)置了二套自制的鋼絲繩升降系統(tǒng)用于爐內(nèi)清理作業(yè)（高爐二層爐底料面至爐膛最高處作業(yè)高度達(dá)20m）。爐膛中懸掛作業(yè)平臺(tái)（俗稱(chēng)吊盤(pán)）的主升降系統(tǒng)，其承載鋼絲繩（直徑24mm）采用單繞方式，固定端通過(guò)3個(gè)規(guī)格22的鋼絲繩夾固定于高爐左邊（面向爐口方向，下同）爐頂平臺(tái)，活動(dòng)端穿過(guò)高爐爐頂左邊長(zhǎng)方孔、爐膛、右邊圓孔，繞過(guò)高爐后側(cè)連接在爐頂平臺(tái)左后側(cè)的卷?yè)P(yáng)機(jī)（以下稱(chēng)一號(hào)卷?yè)P(yáng)機(jī)），通過(guò)遙控器操控卷?yè)P(yáng)機(jī)收繩或放繩，使懸掛在爐膛中的承載鋼絲繩上的吊盤(pán)升降。該升降系統(tǒng)未設(shè)置起升高度限位裝置，電氣控制未設(shè)置過(guò)流保護(hù)、失壓保護(hù)和斷、錯(cuò)相保護(hù)。用于懸掛作業(yè)人員安全防護(hù)裝備的副升降系統(tǒng)，由從爐頂東側(cè)長(zhǎng)方孔上沿垂放下來(lái)的鋼絲繩，采用單繞方式繞過(guò)轉(zhuǎn)向滑車(chē)連接在爐頂平臺(tái)東南側(cè)的另一臺(tái)卷?yè)P(yáng)機(jī)上（以下稱(chēng)二號(hào)卷?yè)P(yáng)機(jī)）構(gòu)成，通過(guò)遙控器操控卷?yè)P(yáng)機(jī)運(yùn)行使垂放入爐膛右側(cè)的副鉤升降。副鉤上面掛著2個(gè)速差自控器（以下簡(jiǎn)稱(chēng)防墜器），與作業(yè)人員的安全帶掛鉤相連接。該升降系統(tǒng)未設(shè)置起升高度限位裝置，電氣控制未設(shè)置過(guò)流保護(hù)、失壓保護(hù)和斷、錯(cuò)相保護(hù)。防墜器安全繩直徑3.2mm。二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急事故救援情況2021年2月24日凌晨，山東信勝爐窯有限公司員工馬寧、臧俠、張全、魏傳廣受公司指派，在福建某鋼鐵公司2#高爐爐膛內(nèi)使用二套自制的鋼絲繩升降系統(tǒng)進(jìn)行爐內(nèi)清理作業(yè)。4時(shí)左右，四人操作吊盤(pán)起升，清理了爐膛右上部一塊約1.5m×6m的爐渣后，下降到二層爐底料面調(diào)整吊盤(pán)方向。5時(shí)左右，馬寧操控吊盤(pán)再次起升，另三人準(zhǔn)備繼續(xù)作業(yè)。據(jù)生還者臧俠敘述，吊盤(pán)上升至距高爐二層爐底料面約19m處時(shí),馬寧突然感到異常，喊了一聲“壞了！”，隨即連接主升降系統(tǒng)鋼絲繩的繩夾崩裂、承載鋼絲繩固定端脫落，吊盤(pán)失去懸掛支撐向下墜落，吊盤(pán)上4名作業(yè)人員的安全防護(hù)繩索被扯斷，隨著吊盤(pán)從高處墜落。2月24日5：01，山東信勝爐窯工程有限公司負(fù)責(zé)人魏廣波接夜班班長(zhǎng)耿躍電話，報(bào)告發(fā)生事故且有工人受傷。山東信勝爐窯工程有限公司在場(chǎng)工人將受傷人員抬出，并撥打120急救電話。魏廣波于5:15趕到現(xiàn)場(chǎng)，在120急救車(chē)未到達(dá)之前，使用自用車(chē)輛于6時(shí)左右將魏傳廣、張全送到漳州市醫(yī)院搶救，將馬寧、臧俠送到薌城人民醫(yī)院搶救。魏傳廣、張全、馬寧分別于2月24日8:27、9:00、9:40搶救無(wú)效死亡，臧俠經(jīng)薌城人民醫(yī)院搶救后轉(zhuǎn)至漳州市醫(yī)院救治，已治愈出院。事故發(fā)生后，魏廣波未主動(dòng)向福建某鋼鐵公司及有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故情況。三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)認(rèn)定1.山東信勝爐窯公司自制鋼絲繩主升降系統(tǒng)未按規(guī)定設(shè)置起升高度限位、過(guò)電流保護(hù)等電氣安全保護(hù)裝置或措施，鋼絲繩固定不規(guī)范，導(dǎo)致吊盤(pán)持續(xù)上升過(guò)程中主升降系統(tǒng)過(guò)卷?yè)P(yáng)，鋼絲繩夾崩裂，承載鋼絲繩從固定端處脫落，吊盤(pán)失去懸掛支撐發(fā)生墜落。2.山東信勝爐窯公司防墜器配置數(shù)量、防墜器安全繩規(guī)格不符合規(guī)范要求，作業(yè)人員的安全帶與副鉤（安全防護(hù)裝備掛鉤）未可靠連接，吊盤(pán)發(fā)生墜落時(shí)安全防護(hù)裝備未起到保護(hù)作用，導(dǎo)致作業(yè)人員隨著吊盤(pán)發(fā)生高處墜落。1.山東信勝爐窯工程公司：違反與福建某鋼鐵公司簽訂的《安全協(xié)議》規(guī)定，未嚴(yán)格落實(shí)施工方案討論會(huì)議記錄要求，未經(jīng)高處作業(yè)審批擅自實(shí)施爐內(nèi)高處作業(yè)；未建立安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，安排未取得高處作業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行高處作業(yè)，未落實(shí)事故隱患排查治理和高處作業(yè)審批；未落實(shí)安全施工方案要求“雙剎車(chē)、雙限位”的安全措施，施工方案未明確鋼絲繩升降系統(tǒng)高度限位的操作要求，導(dǎo)致作業(yè)人員操控主升降系統(tǒng)持續(xù)上升、過(guò)卷?yè)P(yáng)。2.福建某鋼鐵公司：2#高爐爐缸清理外委施工項(xiàng)目招投標(biāo)時(shí)由該公司設(shè)備部全權(quán)負(fù)責(zé)，對(duì)投標(biāo)單位的資質(zhì)、生產(chǎn)能力和安全條件審查、核實(shí)不到位，導(dǎo)致項(xiàng)目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的山東信勝爐窯工程公司；對(duì)外包單位安全管理不到位，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)山東信勝爐窯工程公司違反《安全協(xié)議》行為，未有效督促山東信勝爐窯工程公司落實(shí)高處作業(yè)、檢維修作業(yè)審批制度；2019年以來(lái)廠區(qū)內(nèi)發(fā)生3起外包企業(yè)作業(yè)一般生產(chǎn)安全事故，該公司未能深刻汲取事故教訓(xùn)，雖然制定了《外包企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》，但落實(shí)外包企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度不嚴(yán)格，未能有效防止事故再次發(fā)生。經(jīng)調(diào)查組綜合分析認(rèn)為：薌城區(qū)“2·24”高處墜落事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)（一）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理意見(jiàn)
山東信勝爐窯工程有限公司，無(wú)安全管理組織機(jī)構(gòu)和安全管理人員，未建立安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，安全管理工作全面缺失，不具備《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰，并納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒單位管理；依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）第四十條規(guī)定，移交山東新泰市有關(guān)部門(mén)依法吊銷(xiāo)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照。
