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江西新余“1.24”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報告公布

2024年1月24日15時22分,江西省新余市渝水區(qū)佳樂苑小區(qū)臨街商住綜合樓發(fā)生特別重大火災(zāi)事故,造成39人死亡、9人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失 4352.84萬元。

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調(diào)查認(rèn)定:江西新余佳樂苑臨街店鋪“1·24”特別重大火災(zāi)事故是一起因涉事房主違法違規(guī)改變商住綜合樓地下一層用途用作出租經(jīng)營,冷庫建設(shè)施工單位違規(guī)建設(shè)冷庫時起火,涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷,教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和賓館違規(guī)經(jīng)營,屬地有關(guān)部門專業(yè)監(jiān)管和行業(yè)管理失職缺位,地方黨委政府安全領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任落實不到位,導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
人員傷亡情況:
事故共造成 39 人死亡,9 人受傷。死亡人員中,地下一層施工人員 1 人,二層博弈教育 32 人(參加專升本培訓(xùn)的學(xué)生 31人、教師 1 人)、聚馨源賓館 6 人;受傷人員中,博弈教育 6 (均為參加專升本培訓(xùn)的學(xué)生)、聚馨源賓館 3 人。

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直接原因分析:
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,事故的直接原因是:佳樂苑綜合樓地下一層違法違規(guī)建設(shè)冷庫,施工作業(yè)中使用聚氨酯泡沫填縫劑時釋放易燃氣體局部積聚達(dá)到可燃條件,在擠塑板上鋪設(shè)塑料薄膜時產(chǎn)生靜電放電點燃積聚的易燃?xì)怏w,迅即引燃聚氨酯泡沫、擠塑板等易燃可燃材料,產(chǎn)生大量有毒煙氣;地下一層與一層共用的疏散樓梯防火分隔缺失,煙氣快速蔓延至二層;位于二層的博弈教育教室外安裝了防盜網(wǎng)和廣告牌,正在培訓(xùn)的學(xué)生無法及時有效逃生,造成人員傷亡擴(kuò)大
1、易燃?xì)怏w釋放局部積聚。施工人員使用聚氨酯泡沫填縫劑填縫時,釋放的異丁烷、丁烷、丙烷等易燃?xì)怏w因密度大于空氣,在兩層擠塑板、擠塑板與地面,以及擠塑板與墻角、立柱之間的狹小空間內(nèi)積聚,達(dá)到可燃條件。
2、靜電放電形成點火源。《冷庫施工及驗收標(biāo)準(zhǔn)》(GB51440-2021)規(guī)定:“在進(jìn)行冷庫隔汽、保溫隔熱工程施工時,施工工藝、工具及服裝等應(yīng)采取防靜電措施”。但事發(fā)當(dāng)日,施工人員明知塑料薄膜滾動鋪設(shè)易產(chǎn)生靜電,依然沒有采取任何靜電防范措施,導(dǎo)致靜電產(chǎn)生、放電形成點火源,點燃了積聚的易燃?xì)怏w。
3、產(chǎn)生大量有毒煙氣。《冷庫設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)》(GB 50072-2021)規(guī)定:“冷庫外墻、頂棚內(nèi)保溫隔熱材料和夾芯板芯材燃燒性能不應(yīng)低于 B1 級(難燃),且隔熱材料表面應(yīng)采用不燃性材料做保護(hù)層”。但起火冷庫的墻面、頂棚、立柱均違規(guī)噴涂了易燃的聚氨酯泡沫保溫層、厚度達(dá) 15 厘米,還違規(guī)使用了易燃的聚氨酯夾芯板作墻體,地面鋪設(shè)的兩層擠塑板也可燃。這些易燃可燃材料被快速引燃,產(chǎn)生大量含有高濃度氰化物的有毒煙氣。
4、煙氣快速涌入二層。事發(fā)建筑建設(shè)時適用的《建筑設(shè)計防火規(guī)范》(GBJ 16-87,2001 年版)規(guī)定:“地下室或半地下室與地上層不應(yīng)共用樓梯間,當(dāng)必須共用樓梯間時,應(yīng)在首層與地下或半地下層的出入口處,設(shè)置耐火極限不低于 2.00h 的隔墻和乙級的防火門隔開,并應(yīng)有明顯標(biāo)志。”事發(fā)建筑未將地上與地下作為一體建筑整體設(shè)計,地下一層與地上層共用樓梯間,但未按規(guī)定設(shè)置隔墻和防火門,致使地下一層有毒煙氣通過樓梯間快速涌入二層博弈教育和聚馨源賓館。另外,地下一層?xùn)|北部樓梯下半部分被拆除砌筑成 2 米高的豎墻,與一層地面出口上方懸掛的廣告牌、樓梯間形成豎向通道,也對有毒煙氣快速向上流動產(chǎn)生了一定作用。
5、應(yīng)急逃生嚴(yán)重受阻。博弈教育教室西側(cè)窗戶安裝了防盜網(wǎng),東側(cè)臨街陽臺安裝了廣告牌,嚴(yán)重阻礙了被困人員逃生;本次事故中通往陽臺的內(nèi)開門,也影響了被困人員逃生。聚馨源賓館北側(cè)的安全出口通道狹窄且擺放了燃煤熱水爐和蜂窩煤等,對被困人員逃生造成了影響。

存在的主要問題:

調(diào)查發(fā)現(xiàn),豐華地產(chǎn)、新余設(shè)計院、贛新建筑公司、正大監(jiān)理公司在涉事建筑建設(shè),豐華地產(chǎn)在人防工程報審報監(jiān),佰燴香批發(fā)部、凝霜制冷公司在地下一層冷庫建設(shè)、施工,涉事房主、博弈教育、聚馨源賓館在涉事建筑出租、經(jīng)營等方面存在嚴(yán)重違法違規(guī)問題。同時也發(fā)現(xiàn),江西省、新余市、渝水區(qū)黨委政府及有關(guān)部門存在規(guī)劃建設(shè)源頭失守、排查整頓不力、監(jiān)管制度有漏洞、消防驗收檢查走形式、專項整治走過場和教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)管理缺失等問題。

消防驗收檢查走形式,問題隱患屢屢漏掉:

消防部門驗收和監(jiān)督檢查均未發(fā)現(xiàn)防火分隔缺失等問題隱患。2005 年佳樂苑綜合樓消防驗收時,地下一層未經(jīng)消防設(shè)計審核就擅自施工建成,當(dāng)時就存在地下一層與地上共用的疏散樓梯在一層防火分隔缺失的問題,這是事發(fā)后濃煙迅速蔓延至二層的主要原因。新余市原公安消防支隊專業(yè)人員現(xiàn)場驗收時,本應(yīng)發(fā)現(xiàn)卻未發(fā)現(xiàn)這一顯而易見的問題,同時也沒有發(fā)現(xiàn)二層未按設(shè)計建設(shè)封閉樓梯間等問題。2017 年至事發(fā)前,屬地消防救援大隊累計對佳樂苑綜合樓內(nèi)商鋪賓館等經(jīng)營場所檢查 40 次,但從未對地下一層開展過檢查,也沒有發(fā)現(xiàn)防火分隔缺失的問題,對聚馨源賓館也沒有對照《消防監(jiān)督檢查記錄表》列明的檢查項逐項檢查;在對綜合樓經(jīng)營場所開展檢查時,未落實“雙隨機(jī)、一公開”消防監(jiān)督檢查要求,未檢查與其關(guān)聯(lián)的防火分隔、安全疏散等技術(shù)條件,以致相關(guān)隱患長期未被發(fā)現(xiàn)和整改。

公安部門資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán),日常消防監(jiān)督檢查弄虛作假。

聚馨源賓館一直使用原鑫源賓館(2015 年營業(yè)執(zhí)照已注銷)特種行業(yè)許可證營業(yè),未經(jīng)投入使用前消防安全檢查,而新余市公安局渝水分局和天工路派出所未查處其不按規(guī)定辦理特種行業(yè)許可證手續(xù),一直違規(guī)同意年審,日常治安消防檢查不如實記錄現(xiàn)場存在的問題隱患,胡亂勾選填寫檢查記錄表。根據(jù)江西省消防監(jiān)督檢查平臺記錄,2018 年至 2023 年期間天工路派出所對博弈教育進(jìn)行了 5 次消防檢查,這些檢查記錄是工作人員為應(yīng)付相關(guān)部門要求,在辦公室編造上報的,而實際上并未開展現(xiàn)場檢查。

專項整治走過場,工作落實流于形式:

2017 年以來,江西省級層面針對“九小場所”、多業(yè)態(tài)多功能合用場所、影響火災(zāi)逃生的防盜窗(網(wǎng))等組織開展了30次消防安全專項整治,但重部署、輕落實,牽頭部門作用發(fā)揮不充分,其他部門不支持不配合,慢作為假作為,搞形式走過場,很多工作不僅沒有落實到基層,甚至在中間環(huán)節(jié)就已經(jīng)斷檔。“九小場所”長期底數(shù)不清情況不明。2020 年和 2023 年兩次開展“九小場所”消防安全專項整治,都提出了“雙摸清”(摸清底數(shù)、摸清消防安全狀況)和“逐個場所逐個網(wǎng)格排查”的要求,但直至事故發(fā)生前,渝水區(qū)消防救援大隊和新余市公安局渝水分局從未組織摸清轄區(qū)“九小場所”底數(shù),新余市公安局渝水分局自 2017 年以來長期將 485 個場所作為檢查范圍,而事故發(fā)生后卻排查出 15031 個。

拆除防盜窗(網(wǎng))行動敷衍了事走過場:

在 2021 年至 2022年為期一年多的拆除防盜窗(網(wǎng))專項行動中,牽頭部門文件一發(fā)了之,其他有關(guān)部門消極應(yīng)付,工作基本沒有落實。2021 1020日,新余市消防安全委員會印發(fā)了行動方案,但直至20225 13 日,渝水區(qū)消防救援大隊才將新余市的方案轉(zhuǎn)發(fā)給區(qū)內(nèi)相關(guān)部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道,此時離方案規(guī)定的整治開始日期已過了7 個月;新余市城市管理部門僅將該公文在單位內(nèi)部傳閱流轉(zhuǎn),未制定工作方案,也未進(jìn)行任何安排部署;渝水區(qū)消防救援大隊在工作總結(jié)時,匯總鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道上報的數(shù)據(jù),全區(qū)拆除了 4035個防盜窗(網(wǎng)),但實際只拆除 376 個;袁河街道辦事處將已列入整體拆除計劃的街道棚改指揮部的 11 個防盜窗(網(wǎng))拆除,作為工作成果上報,實際上未開展該項工作。事故發(fā)生后,江西省緊急部署開展“拆牌、破網(wǎng)、清通道”消防安全專項整治行動,新余市不到1個月時間就拆了 4 萬多個防盜窗(網(wǎng)),從中可看出之前工作差距很大。

對有關(guān)單位及責(zé)任人員的處理建議

(一)司法機(jī)關(guān)已采取強(qiáng)制措施的人員

豐華地產(chǎn)原法定代表人陳冬生、其子陳建平,佰燴香批發(fā)部實際經(jīng)營者吳勇,凝霜制冷公司法定代表人吳和根及施工人員宋金龍、鄧珍、楊律,博弈教育法定代表人柳金漢,聚馨源賓館實際經(jīng)營者張建生、丁耐香等10人涉嫌重大責(zé)任事故罪,已被檢察機(jī)關(guān)批捕。

凝霜制冷公司施工人員柳平平因在事故中死亡,不再追究刑事責(zé)任。

(二)有關(guān)公職人員和單位

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題等線索及相關(guān)材料,移交中央紀(jì)委國家監(jiān)委江西新余“1·24”特別重大火災(zāi)事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組。

3名中管干部因江西新余佳樂苑小區(qū)特別重大火災(zāi)事故被問責(zé)
10人被立案、55名公職人員被問責(zé) 佳樂苑小區(qū)特別重大火災(zāi)事故相關(guān)責(zé)任人被查處

新余市原人防辦主任鄧員清、新余市消防救援支隊袁河大隊大隊長丁小榮、新余市城鎮(zhèn)發(fā)展服務(wù)中心原正科級干部龔宇新等3名公職人員因涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法和職務(wù)犯罪,接受紀(jì)律審查和監(jiān)察調(diào)查,其中鄧員清、龔宇新已移送檢察機(jī)關(guān)依法審查起訴。

同時,對事故中存在失職失責(zé)問題的新余市委、市政府,渝水區(qū)委、區(qū)政府,以及江西省和新余市、渝水區(qū)教育、消防、人防、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)、城管、公安等部門52名公職人員進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。

其中,給予新余市委副書記、市長徐鴻,新余市渝水區(qū)委書記劉穎豪,渝水區(qū)委副書記、區(qū)長簡華鋒撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分;

給予渝水區(qū)副區(qū)長王娟政務(wù)撤職處分;

給予渝水區(qū)袁河街道黨工委書記胡茂慶撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分,街道辦事處副主任黃斌華黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分;

給予新余市教育局黨委書記、局長曾先鋒,黨委委員、副局長郭志勇,渝水區(qū)教體局黨委書記、局長盧冬根,黨委委員、副局長李平撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分;

給予新余市教育局發(fā)展規(guī)劃科科長何海留黨察看一年、政務(wù)撤職處分;

給予新余市消防救援支隊支隊長龔俊輝,副支隊長葛大雁、趙旭撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分;

給予新余市原公安消防支隊防火監(jiān)督處工程師李小文留黨察看一年處分;

給予新余市總工會黨組成員、副主席(新余市原公安消防支隊特勤中隊中隊長)李敏華留黨察看一年、政務(wù)撤職處分;

給予新余市國防動員辦公室黨組成員、副主任朱天文撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分;

給予新余市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組成員、副局長林祥忠,渝水區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨組副書記、住房保障和城鎮(zhèn)發(fā)展服務(wù)中心主任宋平撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分;

給予新余市自然資源局二級調(diào)研員黃紅陽黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分;

給予新余市城管局黨組成員、副局長黃華斌撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分;

給予新余市公安局渝水分局天工路派出所所長周志榮撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分,派出所原民警曾菊平留黨察看一年處分、降低退休待遇。

對其他相關(guān)責(zé)任人,分別給予黨紀(jì)政務(wù)處分。

日前,經(jīng)中共中央批準(zhǔn),中央紀(jì)委對江西省委常委、副省長任珠峰,江西省委常委、秘書長陳敏,江西省政府黨組成員、副省長孫洪山在江西新余佳樂苑臨街店鋪“1·24”特別重大火災(zāi)事故中的失職失責(zé)問題進(jìn)行了立案審查。
經(jīng)查,該事故是一起發(fā)生在群眾身邊的特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。該事故的發(fā)生是問題長期發(fā)展積累的結(jié)果,江西省和相關(guān)地方黨委、政府及有關(guān)職能部門貫徹落實黨中央關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署不到位,對近年來發(fā)生的典型事故未深刻汲取教訓(xùn),對事故發(fā)生均負(fù)有責(zé)任。
任珠峰同志作為負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作和分管人防部門、聯(lián)系消防部門的省委常委、副省長,未嚴(yán)格落實地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定,統(tǒng)籌推進(jìn)本地區(qū)安全生產(chǎn)工作職責(zé)有欠缺,對人防部門排查整頓違法地下室不力、消防部門安全整治重部署輕落實等問題失管失察,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,應(yīng)予嚴(yán)肅問責(zé)。
陳敏同志作為分管住建部門的時任省政府黨組成員、副省長,未嚴(yán)格落實地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定,對住建領(lǐng)域安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患發(fā)現(xiàn)不足、重視不夠,對住建部門長期未發(fā)現(xiàn)涉事建筑違規(guī)問題、長期放任冷庫建設(shè)存在監(jiān)管漏洞等問題失管失察,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,應(yīng)予嚴(yán)肅問責(zé)。
孫洪山同志作為分管教育部門的省政府黨組成員、副省長,未嚴(yán)格落實地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定,對教育行業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患發(fā)現(xiàn)不足、重視不夠,對教育部門在行業(yè)監(jiān)管方面存在的問題失管失察,對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,應(yīng)予嚴(yán)肅問責(zé)。
依據(jù)《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》等有關(guān)規(guī)定,經(jīng)中央紀(jì)委常委會會議研究并報中共中央批準(zhǔn),決定給予任珠峰同志黨內(nèi)警告處分,給予陳敏同志、孫洪山同志黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。