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梁某利系河口吉發(fā)某某廠員工，2021年9月28日，河口吉發(fā)某某廠作為投保人在被告中國某某公司投保雇主責任保險及附加險，被保險人為河口吉發(fā)某某廠。其中：雇主責任保險每人責任限額：人身傷亡300000元、雇主責任保險附加二十四小時人身意外擴展保險300000元。2022年5月3日，梁某利家中摔倒猝死。2022年6月27日原告向中國某某公司報案。2023年6月25日，被告中國某某中心支公司作出《雇主責任保險不予立案通知書》，載明：梁某利在本次事故發(fā)生時，不屬于工作時間并且不在工作場所內，故主險無效，附加險擴展條款亦無效，本次事故不屬于附加險責任范圍內事故。因此本次出險案件我司不予立案處理。
保險公司認為：1、雇主責任險的被保險人是企業(yè)法人或公司，而意外險的被保險人只能是具體的自然人。
2、雇主責任險的保險標的是責任，擴展24小時是基于責任這個保險標的事故范圍。企業(yè)沒有責任的情況下，員工發(fā)生意外事故，保險標的（責任）并沒有損失，也就不存在保險人賠償?shù)膯栴}。
3、梁某利猝死不符合雇主責任保險（Ａ）條款第四條約定的承擔賠償責任的情形，那么附加險作為依附于主險擴充承保范圍或承保時間段的特別約定，系主險的衍生險種，應當以主險為賠付基準。故保險公司不應當承擔賠付責任。
法院認定：依法成立的保險合同，自成立時生效。雙方當事人均應按照合同約定行使權利履行義務。本案中河口吉發(fā)某某廠向被告投?！?/span>雇主責任保險》以及《雇主責任保險附加二十四小時人身意外擴展保險》，《雇主責任保險附加二十四小時人身意外擴展保險》第一條“本附加險條款與主險條款相悖之處，以本附加險條款為準；本附加險條款未盡事宜，以主險條款為準?！钡囊?guī)定、第二條“在保險期間內，被保險人的雇員因意外事故導致死亡或人身傷害（或自人身傷害發(fā)生之日起在保險合同約定的時間內死亡），對于被保險人依照中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）應承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本附加險約定負責賠償?！钡囊?guī)定，結合第三條中對保險人免責的規(guī)定，梁某利摔倒猝死的情形，符合擴展保險規(guī)定的保險人應當進行賠償?shù)姆秶?/span>另，本案中，梁某利死亡發(fā)生在保險期間，被保險人家屬于2022年6月27日向中國某某公司報案，2023年6月25日，中國某某中心支公司作出《雇主責任保險不予立案通知書》，認為梁某利事故不屬于附加險責任范圍內事故，故不予立案處理。上述事實表明，保險公司未按照約定和法律規(guī)定，在法定期間進行核定并發(fā)出拒絕賠償保險金通知書。在此情況下，故原告主張根據(jù)《雇主責任保險》以及《雇主責任保險附加二十四小時人身意外擴展保險》的賠償限額對梁某利進行賠償?shù)恼埱?，與本案查明的事實以及保險約定，本院予以支持。保險公司應當承擔案涉保險合同約定的給付保險金責任。雇主責任險具有責任保險性質，保險公司認為：雇主責任保險附加二十四小時人身意外擴展保險條款屬于對主險雇主責任保險賠償范圍的擴展，系主險的衍生險種，以雇主需要承擔責任為前提，未改變保險性質。雇主公司承擔雇主責任保險是在雇主責任險范圍承擔替代賠償責任，即雇主承擔責任的情況下才承擔保險責任。梁某利是在回家探望母親時摔倒“猝死”。梁某利猝死為疾病而非意外，死亡時間段并非工作時間，不屬于雇主責任險主險條款列舉的十種承保情形，不在合同約定的責任范圍內。但筆者認為，雇主責任險固然具有責任保險性質，但意外險對雇員而言還具備福利保障的性質，意外險是雇主責任險的補充，不意味其需依附于主險的責任范圍，反而正是因為雇主責任險的保障范圍有限，才衍生出意外險來更充分的保障雇員權益，故保司拒保理由并不充分。保司拒賠理由千千萬，但讓人民群眾在每一個案件中感受到公平正義是律師的追求。保險糾紛訴辯雙方不僅需要圍繞法條，還需要考慮保險法及司法解釋立法本意，考慮因素非常多，專業(yè)性非常強，遇到保險拒賠應當盡快咨詢專業(yè)律師避免造成風險損失。
