2022年4月25日上午9時20分左右，位于武漢經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)全力四路528號的武漢天漢汽車工業(yè)有限公司發(fā)生一起一般機械傷害事故，造成一名工人死亡，直接經(jīng)濟損失140萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號）和武漢市的有關(guān)規(guī)定，武漢經(jīng)開區(qū)管委會成立了由區(qū)應(yīng)急局、公安分局、總工會和先進制造產(chǎn)業(yè)區(qū)管理辦公室等部門組成的武漢經(jīng)開區(qū)“4·25”事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、人員詢問和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和事故責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本概況

???（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.武漢天漢汽車工業(yè)有限公司成立于2009年09月22日，注冊地址：武漢經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)后官湖大道4W-1工業(yè)地塊；統(tǒng)一社會信用代碼：91420100695302522C；注冊資本：貳仟萬元整；類型：有限責任公司（自然人獨資）；營業(yè)期限：2009年09月22日至2059年09月21日；經(jīng)營范圍：汽車零部件、精密工具、夾具、模具、電子傳感器、電動車輛的設(shè)計、制造、銷售；廠房出租、辦公樓出租；物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

2.湖北蘭岳汽車零部件有限公司成立于2012年08月30日，注冊地址：洪湖市戴家場代市路188號；統(tǒng)一社會信用代碼：91421083052613204M；注冊資本：貳仟萬元整；營業(yè)期限：2012年08月30日至2040年08月29日；經(jīng)營范圍：汽車零部件生產(chǎn)、銷售；五金產(chǎn)品、化工填料、鋼材，汽車（不含9座以下小轎車）銷售。（涉及許可經(jīng)營項目，應(yīng)取得相關(guān)部門許可方可經(jīng)營）

（二）事故相關(guān)單位關(guān)系

湖北蘭岳汽車零部件有限公司法定代表人李某瓊與武漢天漢汽車工業(yè)有限公司法定代表人李某軍系姐弟關(guān)系，雙方約定由湖北蘭岳汽車工業(yè)有限公司承接業(yè)務(wù)訂單，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司代加工，雙方未簽訂場地租賃合同以及加工合同。湖北蘭岳汽車零部件有限公司總經(jīng)理姜某、副總經(jīng)理陳某同時在武漢天漢汽車工業(yè)有限公司任職總經(jīng)理、負責經(jīng)理，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司的日常工作由二人統(tǒng)一安排。

（三）事故發(fā)生設(shè)備情況

?事故發(fā)生在武漢天漢汽車工業(yè)有限公司沖壓車間的1號閉式雙點壓力機上，（沖壓機廠家：濟南二機床集團有限公司；廠家地址：山東省濟南市槐蔭區(qū)機床二廠路2號；沖壓機型號：J36-800E/5；制造年份：2017年4月；機器編號：17J075；設(shè)備安裝時間：2018年7月。）

二、事故發(fā)生經(jīng)過與事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年4月25日上午9時20分左右，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司沖壓車間內(nèi)，常某、劉某、呂某、姚某在1號沖床上進行沖壓作業(yè)（常某負責放料以及操作啟動按鈕，其他三人負責把前面的料手動放到下一個工序進行沖孔跟整形），劉某進行第三工序放料的時候，負責操作啟動按鈕的常某注意力不集中，在未觀察并確認劉某是否完成工序并移動到安全位置的情況下按下啟動按鈕，導(dǎo)致模具合模，劉某頭部被模具夾住。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人立即通知了車間主任謝某，謝某隨即封鎖現(xiàn)場并向綜合部主管楊某報告了事故情況，楊某撥打了“120”、“110”，9時40分左右，“120”到達事故現(xiàn)場觀察并宣布劉某已無生命體征后離開武漢天漢汽車工業(yè)有限公司。

（三）死者基本情況

?????劉某，男，52歲，湖北仙桃人。劉某于2022年3月15日入職武漢天漢汽車零部件有限公司沖壓機操作工，截至2022年4月25日，武漢天漢汽車零部件有限公司未與其簽訂勞動合同。

三、事故原因分析

事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，通過事故調(diào)查和分析，認為造成事故的原因如下：

（一）直接原因

該起事故的直接原因為沖壓機床操作工常某違反操作規(guī)程，沖壓作業(yè)過程中注意力不集中，在未觀察同一工位上的劉某是否完成工序并移動到安全位置的情況下，按下啟動按鈕，導(dǎo)致沖床模具合模是造成事故的直接原因。

（二）管理原因

1.?武漢天漢汽車工業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理制度不健全；對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，沖壓操作工人對各自崗位的危險有害因素、安全操作規(guī)程掌握不熟；

2.?公司的隱患排查治理體系不健全，發(fā)現(xiàn)1號沖床雙啟動按鈕其中一個故障的情況下，未停止該機床的使用，擅自拆除故障啟動按鈕，改變沖床安全配套設(shè)施，使用一個啟動按鈕進行沖壓作業(yè)；

3.?沖壓設(shè)備光電保護裝置存在盲區(qū)，在一些特定情況下（工人緊貼沖壓設(shè)備）無法強制停止模具合模。

四、事故性質(zhì)、事故責任區(qū)分及處理建議

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，公司隱患排查制度不健全、安全教育不深入而引起的生產(chǎn)安全責任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，事故調(diào)查組建議對事故相關(guān)單位和人員處理如下：

1.?常某，公司沖壓機床操作工。安全意識淡薄，沖壓作業(yè)過程中注意力不集中，在未觀察同一工位上的劉某是否完成工序并移動到安全位置的情況下，按下啟動按鈕，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任。常某違反操作規(guī)程導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌過失致人死亡罪，建議將常某移送至公安機關(guān)進行立案調(diào)查。

2.?謝某，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司沖壓車間主任。安全生產(chǎn)管理責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。

3.?李某軍，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司法定代表人。為公司安全生產(chǎn)主要負責人，安全生產(chǎn)管理責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

4.?姜某，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司總經(jīng)理。為公司安全生產(chǎn)負責人，安全生產(chǎn)管理責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。

5.?陳某，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司副總經(jīng)理。為公司安全生產(chǎn)負責人，安全生產(chǎn)管理責任落實不到位，對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。

6.?武漢天漢汽車工業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度不健全，對員工安全教育培訓(xùn)不到位，是事故的責任單位。以上事實違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四第（一）項的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對其實施行政處罰。

7.?武漢天漢汽車工業(yè)有限公司“4·25”事故其他相關(guān)責任人員，建議由武漢天漢汽車工業(yè)有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進行處理。

對上述及其他相關(guān)責任人員按照公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理的，有關(guān)處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急局備案。

五、事故防范及整改措施

武漢天漢汽車工業(yè)有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，進一步強化管理，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下措施建議：

1、建立健全安全生產(chǎn)責任制，強化安全生產(chǎn)主體責任。要提高對安全生產(chǎn)工作的認識，建立健全公司安全生產(chǎn)責任制。要完善各項安全管理制度，修訂各崗位、設(shè)備操作規(guī)程，設(shè)立禁止項，并督促員工落實，強化生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理，加大巡查力度，建立隱患排查治理制度，定期開展全員反違章活動，及時糾正和查處作業(yè)人員“三違”行為，確保作業(yè)人員行為規(guī)范。通過建立全員、全過程、全方位的安全管理，實現(xiàn)員工無違章、現(xiàn)場無隱患、企業(yè)無事故。

2、加強安全教育培訓(xùn)，提高員工安全責任意識。要完善安全教育培訓(xùn)制度，制定年度安全教育培訓(xùn)計劃，嚴格落實新員工“三級”安全教育制度，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識和應(yīng)急處置能力，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，始終做到未經(jīng)安全培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格人員，不得上崗作業(yè)，不斷提高施工人員安全意識，有效形成安全培訓(xùn)教育長效機制。

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武漢經(jīng)開區(qū)“4·25”事故調(diào)查組

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