2020年9月25日，陜西省延安市宜川縣境內(nèi)浩(浩勒報吉南）吉（吉安)鐵路發(fā)生一起貨物列車脫軌鐵路交通較大事故。

圖為2020年11月13日，一列滿載煤炭的列車駛過浩吉鐵路湖北荊門段。圖片來自人民視覺

事故發(fā)生后，西安鐵路監(jiān)督管理局依法成立由西安鐵路監(jiān)督管理局、太原鐵路公安局等有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照有關(guān)法律法規(guī)，本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、檢驗(yàn)檢測和綜合分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了責(zé)任追究和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：

　　一、事故基本情況

　　1.事故概況

　　2020年9月25日23時14分，73644次貨物列車運(yùn)行至浩吉鐵路韓城北站至集義站間集義隧道內(nèi)，與從1號豎井橫通道涌出、侵入線路的卵石土相撞，造成機(jī)車及機(jī)后1至18、40至45位車輛脫軌，列車停于隧道內(nèi)K474+075處，中斷浩吉鐵路行車47小時16分。

　　2.應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，中國鐵路西安局集團(tuán)有限公司立即啟動應(yīng)急預(yù)案，組織成立現(xiàn)場救援搶險指揮部，開展應(yīng)急救援。國家鐵路局、中國國家鐵路集團(tuán)有限公司、西安鐵路監(jiān)督管理局立即派員趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)做好應(yīng)急救援。經(jīng)救援，9月27日22時30分開通線路。

　　3.工程建設(shè)情況

　　浩吉鐵路起于內(nèi)蒙古浩勒報吉南站，終于京九鐵路吉安站，線路全長1813.544Km，設(shè)計為國家Ⅰ級鐵路。2015年8月1日全線開工建設(shè)，2019年9月5日完成初步驗(yàn)收，2019年9月13日完成運(yùn)營安全評估，2019年9月28日開通運(yùn)營。

　　集義隧道起止里程為K469+984至K485+396,全長15.412Km，單洞雙線隧道，2015年9月開工建設(shè)，2018年9月全隧貫通，2019年9月5日通過初步驗(yàn)收。

　　集義隧道1號豎井位于線路右側(cè)16m處，與正線對應(yīng)里程為K474+236。豎井深234.87m，豎井內(nèi)凈空直徑2m，采用圓形斷面襯砌結(jié)構(gòu)，井壁主體采用厚度12cm的C25噴射混凝土加錨桿支護(hù)，豎井下口與正洞采用橫通道連接。

　　設(shè)計單位于2019年7月5日、8月29日先后兩次出具了《關(guān)于“集義隧道1、2、4號豎井封堵”的更正》設(shè)計更正通知單。施工單位按照設(shè)計更正通知單要求進(jìn)行了1號豎井的封堵施工，到事故發(fā)生時，監(jiān)理單位和建設(shè)單位對其沒有組織工程驗(yàn)收。

　　4.事故現(xiàn)場情況

　　經(jīng)勘驗(yàn)事故現(xiàn)場，1號豎井橫通道設(shè)有一道混凝土封堵?lián)鯄?，擋墻上半截剪斷倒塌，豎井內(nèi)回填物主要是卵石土混合物，從封堵墻上半部缺口涌出侵入鐵路線路，豎井井壁有地下水流出。橫通道設(shè)計縱向封堵厚度為11m，但實(shí)際施作的封堵墻最薄處僅為0.38m，最厚處約1m。施工單位回填1號豎井時用卵石土代替了設(shè)計要求的清洗過的碎礫石，用兩根φ110mm排水鋼管代替設(shè)計要求的四根φ200mm排水鋼管。

　　5.鐵路作業(yè)相關(guān)情況

　　經(jīng)查閱相關(guān)監(jiān)測監(jiān)控資料，73644次貨物列車機(jī)車乘務(wù)員操縱正常，機(jī)車、車輛運(yùn)行狀態(tài)良好，通信、信號、供電設(shè)備運(yùn)行正常。事故地段當(dāng)日無施工作業(yè)。

　　二、集義隧道相關(guān)單位情況

　　1.浩吉鐵路股份有限公司

　　該公司是由中國鐵路投資有限公司、中國神華能源股份有限公司、陜西鐵路物流集團(tuán)有限公司、淮南礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、大秦鐵路股份有限公司、國投交通有限公司等21家單位控股的合資鐵路公司，是浩吉鐵路的建設(shè)單位，主要負(fù)責(zé)浩吉鐵路的建設(shè)和運(yùn)營，銜接多條煤炭集疏線路、點(diǎn)網(wǎng)結(jié)合、鐵水聯(lián)運(yùn)。集義隧道由浩吉鐵路股份有限公司蒙陜指揮部承擔(dān)建設(shè)管理。

　　2.中國鐵路設(shè)計集團(tuán)有限公司

　　該公司為中國國家鐵路集團(tuán)有限公司下屬的勘察設(shè)計企業(yè)，以鐵路、城市軌道交通、公路等工程總承包、勘察、設(shè)計、咨詢、監(jiān)理、項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)為主，具有工程設(shè)計綜合資質(zhì)甲級證書，是浩吉鐵路的設(shè)計單位，于2014年12月30日與建設(shè)單位簽訂《新建蒙西至華中地區(qū)鐵路煤運(yùn)通道工程實(shí)施階段勘察設(shè)計合同》，負(fù)責(zé)浩吉鐵路的浩勒報吉至三門峽段實(shí)施階段勘察設(shè)計工作。

　　3.中鐵二院（成都）咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司

　　該公司為中鐵二院集團(tuán)公司旗下全資子公司，擁有建設(shè)部、交通部、國土資源部等部委批準(zhǔn)的綜合監(jiān)理資質(zhì)，于2015年6月2日與建設(shè)單位簽訂MHHTJL〔2015〕003號監(jiān)理合同，承擔(dān)了浩吉鐵路陜西省境內(nèi)延安市青化砭鎮(zhèn)－韓城市龍門鎮(zhèn)間162.5公里的監(jiān)理任務(wù)。

　　4.中鐵一局集團(tuán)有限公司

　　該公司為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有鐵路、公路、市政公用、建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，于2015年7月28日中標(biāo)浩吉鐵路MHTJ-10標(biāo)段（此標(biāo)段起于陜西省宜川縣壽峰鄉(xiāng)，終點(diǎn)位于韓城市晉陜交界，正線長度39.772km)，并簽訂施工承包合同。集義隧道及相關(guān)豎井由中鐵一局集團(tuán)第五工程有限公司承擔(dān)施工。

　　5.中國鐵路西安局集團(tuán)有限公司

　　該公司為中國國家鐵路集團(tuán)有限公司下屬的大型鐵路運(yùn)輸企業(yè)，管內(nèi)線路覆蓋陜西全省，輻射甘肅、寧夏、內(nèi)蒙、山西、河南、湖北、四川、重慶等8個省區(qū)市，于2020年9月20日與建設(shè)單位簽訂《浩吉鐵路委托運(yùn)輸管理服務(wù)合同》，承擔(dān)浩吉鐵路浩勒報吉南站－構(gòu)林南站（不含）范圍內(nèi)的鐵路運(yùn)營。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　事故未造成人員傷亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失3083.51萬元，其中：機(jī)務(wù)損失996萬元；工務(wù)損失171.5萬元；電務(wù)損失24.36萬元；供電損失33萬元；車輛損失548.2萬元；搶險救援費(fèi)用1310.45萬元。

　　四、事故發(fā)生原因

　　集義隧道1號豎井橫通道封堵?lián)鯄ξ窗丛O(shè)計要求封堵，厚度及強(qiáng)度嚴(yán)重不足，排水管未按設(shè)計安裝設(shè)置，地下水排放不及，在地下水作用下，豎井回填的卵石土涌入橫通道，容重不斷增大、流動性增強(qiáng)，不斷增大對橫通道內(nèi)封堵?lián)鯄Φ膲毫?，最終將封堵?lián)鯄谋∪跆幖魯嗥茐?，上半截?fù)鯄Φ顾扑椋咽翉膿鯄θ笨谟咳胝€，導(dǎo)致列車碰撞脫軌，是造成本次事故的直接原因。

　　施工單位未按設(shè)計要求和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工，橫通道沒有全部封堵，封堵?lián)鯄穸群蛷?qiáng)度嚴(yán)重不足，豎井回填材質(zhì)、排水管安裝設(shè)置不符合設(shè)計要求，現(xiàn)場施工質(zhì)量安全管理體系不健全，工程質(zhì)量安全管理不到位，是本次事故發(fā)生的主要原因。

　　監(jiān)理單位對施工單位未按設(shè)計進(jìn)行橫通道封堵、豎井回填和排水管安裝設(shè)置的問題沒有發(fā)現(xiàn)和指出，未依照工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，監(jiān)理履職不到位，是本次事故發(fā)生的重要原因。

　　設(shè)計單位未執(zhí)行工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計中未對用于施工通風(fēng)的豎井口進(jìn)行封閉；設(shè)計變更時間滯后，設(shè)計文件內(nèi)部審核管理不到位，設(shè)計文件深度不足，未注明豎井封堵回填的施工質(zhì)量安全要求，是本次事故發(fā)生的次要原因。

　　建設(shè)單位未及時督促設(shè)計單位完善補(bǔ)充集義隧道豎井設(shè)計，未發(fā)現(xiàn)并制止施工單位不按設(shè)計要求和施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工的行為，是本次事故發(fā)生的又一次要原因。

　　五、事故定性定責(zé)

　　依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條規(guī)定，該起事故為責(zé)任鐵路交通較大事故。

　　依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第四十九條、第五十四條規(guī)定，定施工單位中鐵一局集團(tuán)有限公司主要責(zé)任，監(jiān)理單位中鐵二院（成都）咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司重要責(zé)任，設(shè)計單位中國鐵路設(shè)計集團(tuán)有限公司、建設(shè)單位浩吉鐵路股份有限公司次要責(zé)任。

　　六、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理意見

　　中鐵一局集團(tuán)有限公司、中鐵二院（成都）咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司、中國鐵路設(shè)計集團(tuán)有限公司、浩吉鐵路股份有限公司要依據(jù)事故等級、責(zé)任認(rèn)定和有關(guān)規(guī)定，對事故責(zé)任者和有關(guān)管理人員嚴(yán)肅問責(zé)，并將處理結(jié)果報西安鐵路監(jiān)督管理局。

　　七、事故防范和整改措施建議

　　1.切實(shí)提高對安全工作重要性的認(rèn)識。要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)系列重要指示批示精神，清醒認(rèn)識到當(dāng)前鐵路安全工作面臨的復(fù)雜、嚴(yán)峻形勢，堅持“紅線”意識、“底線”思維和“百年大計、質(zhì)量第一”理念，強(qiáng)化鐵路建設(shè)工程質(zhì)量源頭管理，全力維護(hù)鐵路運(yùn)輸安全。

　　2.深刻吸取事故教訓(xùn)。各相關(guān)單位要迅速將該起事故原因、教訓(xùn)進(jìn)行通報，引以為戒，查漏補(bǔ)缺，舉一反三，對豎井、斜井、橫洞、通風(fēng)孔道等工程質(zhì)量情況進(jìn)行排查整治，采取有力有效措施，堅決杜絕類似事故重復(fù)發(fā)生。

　　3.嚴(yán)格落實(shí)工程質(zhì)量主體責(zé)任。施工單位要嚴(yán)格按照建設(shè)工程設(shè)計要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和合同約定組織施工，切實(shí)履行施工質(zhì)量安全主體責(zé)任。施工單位要對新線開通后的遺留工程嚴(yán)格質(zhì)量管控，運(yùn)營管理單位要將其納入營業(yè)線施工管理。設(shè)計單位要加強(qiáng)內(nèi)控體系建設(shè)，保證設(shè)計質(zhì)量，強(qiáng)化設(shè)計變更管理，對建設(shè)工程設(shè)計質(zhì)量負(fù)責(zé)。

　　4.加強(qiáng)鐵路建設(shè)工程質(zhì)量管理。建設(shè)單位要切實(shí)加強(qiáng)工程建設(shè)管理，督促參建單位按照法律法規(guī)、合同約定認(rèn)真履職。監(jiān)理單位要按照國家法律法規(guī)、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和施工方案要求，認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對建設(shè)工程施工質(zhì)量和安全生產(chǎn)承擔(dān)監(jiān)理責(zé)任。

　　5.全面排查整治安全隱患。浩吉鐵路股份有限公司要認(rèn)真履行安全主體責(zé)任，對委托協(xié)議落實(shí)情況加強(qiáng)日常檢查，確保安全生產(chǎn)資金投入，督促運(yùn)營等相關(guān)單位全面排查影響鐵路運(yùn)輸安全的各類隱患，制定整改措施，明確責(zé)任部門和整改期限，實(shí)施閉環(huán)管理，全力維護(hù)鐵路運(yùn)輸安全。

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