一、基本情況

（一）合同情況。

1.受熱面檢修。遼寧某公司1號機(jī)組C級檢修工期為2021年3月27日至4月22日。1號爐受熱面檢修項目的施工隊伍為某電力工程有限公司，于2月7日通過詢價采購方式中標(biāo)，2月24日簽訂合同，3月6日簽訂安全協(xié)議。3月7日某電力工程有限公司提交了“三措兩案”，經(jīng)遼寧某公司審批通過。遼寧某公司對其37名作業(yè)人員進(jìn)行了資質(zhì)審查、入廠三級安全教育培訓(xùn)，合格后開展了安全交底。

2.腳手架搭設(shè)。1號爐受熱面檢修的腳手架由吉林省某市政工程有限公司搭設(shè)，于4月5日搭設(shè)完成，遼寧某公司組織了驗收。

（二）作業(yè)情況.

3月31日辦理了“1號爐受熱面水沖洗及檢修”工作票。4月1-7日主要完成了受熱面水沖洗、腳手架搭設(shè)、受熱面防磨防爆檢查等工作。4月7日進(jìn)行氧化皮檢測，發(fā)現(xiàn)末級過熱器下U型彎處有氧化皮堆積現(xiàn)象，4月10日完成割管，4月11日準(zhǔn)備進(jìn)行氧化皮清理。

二、事故經(jīng)過

2021年4月11日8時20分，工作負(fù)責(zé)人對工作班成員進(jìn)行作業(yè)前安全交底后，某電力工程有限公司5名作業(yè)人員及遼寧某公司1名監(jiān)護(hù)人員進(jìn)入1號爐膛內(nèi)約56米標(biāo)高作業(yè)面，準(zhǔn)備進(jìn)行末級過熱器氧化皮清理工作。其中，陳某某（死者）等2人在第14屏工作，另外1人在第15屏工作，2人在第4屏工作。約8時25分，作業(yè)人員突然聽見有落物聲，發(fā)現(xiàn)陳某某已不在作業(yè)區(qū)，16屏跳板向爐膛側(cè)傾斜，判斷陳某某可能墜落，立即匯報現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人（此時剛進(jìn)入爐內(nèi)，在第1屏附近）。所有人員隨即全部撤出爐膛，并向班長及主管匯報。

經(jīng)搜尋，在爐膛6米檢修平臺發(fā)現(xiàn)陳某某，立即撥打120急救電話。8時45分，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場對傷員進(jìn)行搶救并送往縣醫(yī)院；10時00分，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員鑒定陳某某已無生命體征。

三、應(yīng)急處置

事故發(fā)生后，遼寧某公司相關(guān)人員立即趕到現(xiàn)場，啟動現(xiàn)場處置應(yīng)急預(yù)案，按規(guī)定向遼寧公司、集團(tuán)公司、地方應(yīng)急管理部門、東北能監(jiān)局報告事故情況。集團(tuán)公司及遼寧公司相關(guān)人員當(dāng)天趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故處置工作?，F(xiàn)場成立了三個工作組，分別負(fù)責(zé)配合事故調(diào)查、維穩(wěn)與輿情監(jiān)控、協(xié)調(diào)善后處理等工作。

遼寧某公司1號機(jī)檢修現(xiàn)場全面停工，舉一反三，進(jìn)行安全整頓；加強(qiáng)2號機(jī)運(yùn)行維護(hù)，確保正常安全生產(chǎn)秩序。對事發(fā)現(xiàn)場進(jìn)行封鎖保護(hù)，禁止無關(guān)人員進(jìn)入；協(xié)調(diào)某電力工程有限公司積極做好善后工作，全力配合事故調(diào)查工作。

四、原因分析

經(jīng)詢問事發(fā)在場工作人員并進(jìn)行事故現(xiàn)場查勘，分析初步原因如下。

(一)直接原因

某電力工程有限公司作業(yè)人員陳某某在爐膛內(nèi)56米標(biāo)高作業(yè)時，墜落至下方6米檢修平臺。

(二)間接原因

1.人員違章作業(yè)。陳某某在作業(yè)過程中未系掛安全帶，未使用經(jīng)驗收合格的檢修通道，違章跨過1.05米高的隔離防護(hù)腰桿。

2.腳手架搭設(shè)不規(guī)范。跳板一端未綁扎，另一端存在探頭板，陳某某踩踏探頭板時，跳板傾斜失穩(wěn)致其墜落。

3.安全防護(hù)裝置不完善。未設(shè)置安全網(wǎng)及安全警示牌。

五、暴露問題

1.政治站位不高。企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對集團(tuán)公司改革期間安全生產(chǎn)工作要求沒有真正落到實(shí)處。

2.工作票及“三措兩案”等作業(yè)文件管理流于形式。危險因素分析不全面，風(fēng)險預(yù)控措施不到位。

3.現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位.工作負(fù)責(zé)人在爐膛外，未進(jìn)入工作區(qū)域，未起到監(jiān)護(hù)作用；另一專設(shè)監(jiān)護(hù)人未及時發(fā)現(xiàn)違章行為。

4.腳手架管理不嚴(yán)格。腳手架驗收流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)、整改跳板綁扎不牢與探頭板等典型不合格問題。

六、工作要求

1.切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化安全底線思維。各級單位要堅決貫徹集團(tuán)公司關(guān)于安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃、建黨百年保電及改革重組期間加強(qiáng)電力安全生產(chǎn)工作的有關(guān)部署，嚴(yán)格落實(shí)副總經(jīng)理在電力對標(biāo)會、基建協(xié)調(diào)會上關(guān)于電力安全生產(chǎn)的工作要求。凡在此期間發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，對事故責(zé)任人員，比照原事故處理相關(guān)規(guī)定上調(diào)一個處理等級。

2.深刻汲取事故教訓(xùn)，做好事故調(diào)查與善后工作。事故調(diào)查組要按照“四不放過”原則規(guī)范開展事故調(diào)查。遼寧公司及遼寧某電廠積極配合外委單位做好事故善后相關(guān)工作，扎實(shí)開展停工整頓與安全教育。各電力相關(guān)子分公司及生產(chǎn)建設(shè)單位要立即開展自查，舉一反三，及時開展事故警示教育和問題整改，防范同類事故再次發(fā)生。

3.落實(shí)企業(yè)管理責(zé)任，嚴(yán)格外委隊伍安全管理。各級企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)外委隊伍安全管理,嚴(yán)把承包商“入口關(guān)”、“過程關(guān)”、“考核關(guān)”，對資質(zhì)不夠、考試不合格的外委人員嚴(yán)禁入場，對反三違不嚴(yán)格的外委隊伍、存在典型違章行為的外委人員堅決清除出場。對長期承包商，要統(tǒng)一落實(shí)管理制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)一體化、無差別管理；對短期臨時外委隊伍，要嚴(yán)防死守，強(qiáng)化安全監(jiān)督監(jiān)護(hù)，堅決防范發(fā)生生產(chǎn)安全事故。

4.嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，做好“三措兩案”管理。對危險性較大的分部分項工程，各生產(chǎn)建設(shè)單位要嚴(yán)格“三措兩案”編、審、批程序，確保安全風(fēng)險分析全面，各種安全防護(hù)裝置完整，所有平臺、通道、腳手架搭設(shè)規(guī)范，安全技術(shù)措施符合現(xiàn)場實(shí)際；對不符合安全規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的，要堅決修訂完善后方可批準(zhǔn)、實(shí)施。在正式作業(yè)前，外委隊伍、生產(chǎn)建設(shè)單位要實(shí)地驗證現(xiàn)場安全技術(shù)措施落實(shí)情況，保證完全符合“三措兩案”規(guī)定。

5.強(qiáng)化安全監(jiān)督監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格高風(fēng)險作業(yè)過程管控。當(dāng)前集團(tuán)公司發(fā)電企業(yè)正處于檢修高峰期，各建設(shè)項目也陸續(xù)進(jìn)入施工繁忙期，各級企業(yè)要建立健全高風(fēng)險作業(yè)管控制度，明確高風(fēng)險作業(yè)管控清單，制定分級管控標(biāo)準(zhǔn)。對腳手架、起重吊裝、有限空間作業(yè)等高風(fēng)險作業(yè)，外委單位要有專人在作業(yè)現(xiàn)場全程監(jiān)護(hù)，對重要工序進(jìn)行安全鑒證，生產(chǎn)建設(shè)單位要嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)現(xiàn)場到崗到位制度，設(shè)置專人進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)管監(jiān)護(hù)，嚴(yán)肅查處現(xiàn)場習(xí)慣性違章行為。